La kinésithérapie comme remède
La spasticité touche environ 90 % des patients au cours de la maladie. Elle est responsable de raideurs, de douleurs et de spasmes. Utile dans certaines situations « parétiques », elle est souvent gênante dans le quotidien du patient (douleurs, perturbations du schéma de marche ou de la préhension, perturbation du sommeil). Elle fluctue en fonction de l’effort, de la fatigue ou de la chaleur, par exemple. La recherche d’une épine irritative doit être systématique devant toute majoration de la spasticité : tout stimulus nociceptif peut majorer la spasticité, même sans douleur ressentie par le patient. Il faudra rechercher une infection (notamment urinaire), une lithiase urinaire (calculs rénaux), une constipation opiniâtre ou une lésion cutanée ou musculosquelettique.
La kinésithérapie reste la pierre angulaire de la prise en charge de la spasticité. Étirements passifs et postures (lors des séances et au domicile) sont préconisés pour éviter les rétractions ostéotendineuses et lutter contre la spasticité. Le renforcement musculaire (répétition de mouvements, tapis de marche) a longtemps été déconseillé, car il était considéré comme aggravant la spasticité. Il est désormais clairement établi qu’il n’aggrave pas la spasticité. La cryothérapie et la stimulation électrique fonctionnelle peuvent être des traitements physiques d’appoint intéressants, notamment combinés avec la prise en charge rééducative. La prise en charge médicamenteuse comporte plusieurs options, essentiellement orales.
Les traitements oraux antispastiques sont d’une efficacité modérée et leur utilisation reste limitée par leurs effets indésirables. Le Baclofène® est le traitement per os le mieux étudié, dont l’efficacité est la mieux établie. Sa posologie est adaptée au rapport bénéfices/effets indésirables constaté chez chaque patient. Le renouvellement de cette prescription doit être réévalué régulièrement. Le dantrolène peut parfois être utile, mais reste prescrit en deuxième intention. L’amélioration apportée par l’association avec des benzodiazépines, notamment le diazépam, se fait souvent au prix d’effets indésirables trop importants pour les utiliser plus largement. Les dérivés du cannabis semblent être une alternative intéressante, avec une action également sur la douleur, mais ils ne sont pas disponibles actuellement sur le marché. Une expérimentation thérapeutique va être débutée, courant 2020, en France. La toxine botulique est utilisée dans la spasticité focale en intramusculaire dans des muscles cibles choisis, avec un relâchement du tonus musculaire pendant 3 à 6 mois. En cas de spasticité diffuse et sévère, tous les muscles spastiques ne peuvent être traités, et les muscles à injecter doivent être priorisés en fonction des objectifs. L’injection est le plus souvent réalisée sous repérage par électrostimulation ou échographie. En cas de spasticité diffuse et sévère des membres inférieurs, un traitement par Baclofène® intrathécal peut être proposé. Cette voie d’administration permet de délivrer des doses élevées de Baclofène® sans être limité par les effets indésirables systémiques. La mise en place d’une pompe à Baclofène® se fait toujours après avoir réalisé des tests préalables lors d’une ponction lombaire pour évaluer les bénéfices thérapeutiques et l’intérêt de sa mise en place. Enfin les spasticités douloureuses résistantes aux traitements antispastiques peuvent être améliorées par le cannabis thérapeutique.
